Preencha o formulário abaixo para gerar sua
autorização para débito na conta de luz, esse serviço não é on-line,
restrito aos consumidores da CELESC, no estado de Santa Catarina, e será
necessária a impressão do formulário e remetê-lo ao endereço abaixo:
ASSOCIAÇÃO AMIGOS DO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO - AAHU FLORIANÓPOLIS
AAHU - Rua Maria Flora Pausewang, 90 sala 702 Campus Universitário
Trindade
CEP 88036-800 - Florianópolis/SC.
Autorizo, a Celesc, à debitar mensalmente em minha
Nota Fiscal / Conta de Energia Elétrica, a quantia abaixo assinalada
com " X ", em favor da Associação Amigos do Hospital
Universitário - AAHU, de Florianópolis.
Autorizo a divulgação do meu nome na página www.amigosdohu.org.br
como colaborador desta
instituição. sim
não
Caso
tenha um, qual seu SITE ou e-mail?
Nome:
Endereço:
Bairro:
Data de nascimento (dia/mês):
Conta:
DV:
Referência:
Medidor:
CEP:
xxxxx-xxx
Cidade:
Escolha a sua Contribuição:
Pessoa Física
Pessoa Jurídica
Como
você tomou conhecimento da AAHU?
R$10,00 (Dez Reais)
R$500,00 (Quinhentos Reais)
Voluntários da AAHU
R$7,00 (Sete Reais)
R$200,00 (Duzentos Reais)
Televisão
R$5,00 (Cinco Reais)
R$100,00 (Cem Reais)
Internet / e-mail
R$4,00 (Quatro Reais)
R$50,00 (Cinquenta Reais)
Ordem DeMolay / Frank Sherman Land
R$3,00 (Três Reais)
R$25,00 (Vinte e Cinco Reais)
Cartaz / Folder
R$2,00 (Dois Reais)
R$10,00 (Dez Reais)
Palestra
R$1,00 (Um Real)
R$5,00 (Cinco Reais)
Outros
R$
Outro Valor
R$
Outro Valor
______________________,
_________________________
Localidade
Data
_________________________________________________
Assinatura
OBS.:Entregar assinada na Associação
Amigos do Hospital Universitário-AAHU.
Para suspender a contribuição, procure
o Escritório da Celesc.